Que precauções considerar no uso de agentes de contraste iodados em indivíduos com diabetes mellitus?

A administração de agentes de contraste iodados em imagiologia é uma prática clínica amplamente estabelecida.^1-3 A lesão renal aguda (LRA) induzida por contraste representa a principal forma de LRA iatrogénica.^1,4 O risco é particularmente relevante quando o contraste iodado é administrado por via intravascular, como ocorre em exames de tomografia computorizada e em procedimentos angiográficos.^1,2,4

A fisiopatologia da LRA induzida por contraste não está totalmente esclarecida, mas envolve três mecanismos principais: vasoconstrição renal e hipóxia medular, toxicidade tubular direta e a formação de espécies reativas de oxigénio (stress oxidativo), culminando em apoptose das células endoteliais e epiteliais, com consequente redução da taxa de filtração glomerular (TFG).^1-3

Diversos fatores aumentam o risco de LRA pós-contraste iodado, incluindo:

• Alteração pré-existente da função renal. Este constitui o principal fator de risco, sendo particularmente elevado em doentes com uma TFG estimada (TFGe) ≤ 30 mL/min/1,73 m²;^1-6
  
• Presença de diabetes mellitus (DM);^1-6
  
• Existência de LRA (conhecida ou não);^1,4,5
  
• Administração de doses elevadas de contraste intra-arterial de primeira passagem renal;^1-5
  
• Utilização de meios de contraste iodados de elevada osmolalidade;^1,4,5
  
• Múltiplas administrações de contraste nas últimas 48 a 72 horas;^1,2,4
  
• Terapêutica com fármacos potencialmente nefrotóxicos em pessoas com doença renal crónica antes da administração do contraste iodado.^1,2,4
  
  

A DM está associada a risco de LRA induzida por contraste iodado, particularmente em doentes com diminuição prévia da função renal,^1,3 uma complicação que afeta cerca de 20% a 40% das pessoas com DM.¹

No contexto farmacoterapêutico, a metformina pode também contribuir para o risco de LRA em doentes submetidos a contraste iodado.^1,4,6 Este fármaco constitui a terapêutica de primeira linha no tratamento da DM2^4,6 e é eliminado exclusivamente pelos rins, requerendo ajuste de dose em função da TFGe.¹ A deterioração da função renal pode comprometer a sua excreção e conduzir a acumulação plasmática, aumentando o risco de acidose láctica, uma complicação rara, mas potencialmente grave.^1,4,6

A ocorrência de LRA pós-contraste iodado pode ser prevenida, encontrando-se disponíveis diversas recomendações na literatura.^1,4

• Avaliação da função renal.^1,2,4,5 A TFGe deve ser avaliada até sete dias antes da administração de contraste iodado em doentes com doença aguda,^a,f agravamento súbito de doença crónica^1,4 ou em contexto de internamento.^1,2,4 Nos restantes doentes, a avaliação deve ser realizada nos três meses prévios ao procedimento.^1,2
  
• Hidratação adequada.^1,2,4-6 Com base em diversos ensaios clínicos aleatorizados e controlados, a European Society of Urogenital Radiology (ESUR) recomenda que os doentes com fatores de risco realizem profilaxia com hidratação endovenosa antes da administração de contraste iodado.^1,2,4,5 Esta é feita através de protocolos baseados em soro fisiológico e em bicarbonato de sódio, sendo ambos igualmente eficazes na prevenção deste tipo de complicação.^1,2 A hidratação oral não é recomendada como única medida preventiva,^1,2,4 mas pode ser utilizada como complemento à hidratação endovenosa.^2,4,5Suspensão temporária da metformina.^1,2,4,5 As orientações relativas à suspensão da metformina em doentes submetidos a exames com administração de contraste iodado não são totalmente consensuais;^1,6 contudo, todas salientam que a diminuição da TFGe é um fator determinante para a decisão de suspensão do fármaco.^1,2,4-6
  
• De acordo com a ESUR, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) e a Sociedade Holandesa de Radiologia (SHR) a metformina deve ser suspensa no momento da administração do contraste nos doentes com TFGe inferior a 30 mL/min/1,73 m² ou sempre que exista lesão renal aguda.^1,4-6 Nestes casos, recomenda-se a reavaliação da função renal ao fim de 48 horas, sendo o fármaco apenas reiniciado se a TFGe se mantiver estável.^1,4-6 É de salientar que a administração intra-arterial de contraste com primeira passagem renal constitui, por si só, indicação para suspensão da metformina, independentemente da função renal basal.^1,4,6 A Sociedade Sueca de Radiologia Urogenital (SSUR) propõe critérios ligeiramente diferentes, recomendando a suspensão da metformina em doentes com TFGe inferior a 45 mL/min/1,73 m², com reavaliação da função renal 48 horas após o procedimento e reinício da terapêutica se a TFGe se mantiver estável. A SSUR acrescenta ainda que a metformina deve ser suspensa sempre que a relação entre a dose de contraste (em gramas) e a TFGe seja igual ou superior a um, em situações de LRA ou risco acrescido de a desenvolver, bem como em todos os casos de administração intra-arterial com primeira passagem renal.¹
  
• Seleção do agente de contraste. A escolha deve ser criteriosa, ponderando se a utilização de contraste iodado é imprescindível à obtenção do diagnóstico.^4,5 Deve ser dada preferência aos de baixa osmolalidade ou de iso-osmolalidade, uma vez que apresentam melhor perfil de segurança renal.^1,2,4,5 Além disso, deve ser evitada a administração repetida num curto intervalo de tempo, nomeadamente entre 48 a 72 horas, de forma a reduzir o risco acumulado de LRA.²

A relação benefício/risco da administração de contraste iodado deve ser cuidadosamente ponderada em doentes com DM e/ou outros fatores de risco para LRA.^2,5 Esta avaliação deve ter como objetivo prevenir a ocorrência de LRA iatrogénica, através da implementação de estratégias preventivas adequadas, mas, ao mesmo tempo, assegurar que estes doentes não são privados de exames de imagem essenciais para o estabelecimento de um diagnóstico preciso e para a definição de uma estratégia terapêutica eficaz.

1. Donato S, Simões H, Donato P. Proposta de Protocolo para Redução dos Riscos e Otimização da Sensibilidade nos Exames de Imagem em Pessoas com Diabetes [Proposal for a Guideline of Risk Reduction and Sensitivity Optimization in Imaging Tests for People with Diabetes]. Acta Med Port. 2021 May 2;34(5):388-394. Portuguese. doi: 10.20344/amp.15486.  

2. Cousin F, Moïse M, Ilbert C, Meunier P, Jouret F. Prévention de la néphropathie aux produits de contraste iodés [Prevention of contrast-induced nephropathy]. Rev Med Liege. 2024 Jun;79(5-6):418-423. French. [acedido a 26-09-25]. Disponível em: https://rmlg.uliege.be/article/3936?lang=en 

3. Li Y, Ren K. The Mechanism of Contrast-Induced Acute Kidney Injury and Its Association with Diabetes Mellitus. Contrast Media Mol Imaging. 2020 Jun 23;2020:3295176. doi: 10.1155/2020/3295176.