A utilização de um anti-hipertensor IECA ou ARA II com um diurético e um AINE aumenta o risco de insuficiência renal aguda. Quando possível, é aconselhável evitar o uso conjunto desta associação tripla de medicamentos. Alertar os utentes com prescrição de IECA/ARA II e diuréticos para não se automedicarem com AINE.

Vários estudos observacionais apontam para um risco aumentado de sofrer um episódio de insuficiência renal aguda (IRA) em doentes suscetíveis, tratados simultaneamente com um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA), ou um antagonista dos recetores da angiotensina-II (ARA II), com um diurético e um anti-inflamatório não esteroide (AINE), incluindo os inibidores da ciclooxigenase-2 (COX-2).^1-4 Esta associação tripla tem sido referida na literatura como "triple whammy” (golpe triplo),⁴ em referência aos efeitos combinados desses três grupos de fármacos a nível renal.³

- Os anti-hipertensores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA/ARA II) geralmente preservam a função renal. Contudo, podem diminuir a filtração glomerular.¹ No rim, a angiotensina II atua como vasoconstritor das arteríolas eferentes, promove a reabsorção de sódio e induz a sede.² Os IECA/ARA II diminuem os níveis de angiotensina II causando a dilatação da arteríola eferente renal, diminuindo a pressão de perfusão glomerular.^2,3

- Os diuréticos causam hipovolemia, o que reduz a taxa de filtração glomerular.^1-3

- As prostaglandinas mantêm a dilatação das arteríolas aferentes. A inibição da síntese de prostaglandinas provocada pelos AINE² causa vasoconstrição destas arteríolas,³ reduzindo o volume de sangue que atinge o glomérulo e, portanto, a filtração glomerular.^2,3

Estes fármacos podem bloquear os mecanismos compensatórios que o organismo possui para garantir o fluxo renal.⁴

Num estudo caso-controle a terapêutica tripla aumentou o risco relativo de IRA em 31%, em comparação com a dupla (IECA/ARA II + diurético), sendo este risco maior nos primeiros 30 dias após o início do tratamento.⁵

Quando possível, deve-se evitar o uso conjunto destes medicamentos,² especialmente se existirem fatores de risco para a IRA.⁶ Entre eles estão, por exemplo: depleção de volume (vómitos, diarreia, sépsis ou baixa ingestão de líquidos); doença renal, cardíaca ou hepática graves;^1,4,6 diabetes¹ ou idade avançada.^1,6

Se os doentes tratados com uma associação de diurético com IECA/ARA II necessitarem de um AINE, este deve ser usado na dose mais baixa e por um curto período,^1,4,6 evitando fármacos com semivida longa,⁴ e a utilização crónica.^1,4 Um motivo adicional para evitar os AINE é que estes podem diminuir o efeito dos anti-hipertensores e dos diuréticos, e aumentar o risco de eventos cardiovasculares.¹ Os doentes devem ser alertados para evitar a toma de AINE não sujeitos a prescrição.^1,4,6

Se a tripla associação não puder ser evitada, deve existir vigilância clínica e laboratorial, especialmente em indivíduos idosos, ou com deterioração prévia da função renal.⁴ Recomenda-se monitorizar atentamente os níveis de creatinina e potássio, especialmente durante o primeiro mês de tratamento.² Deve ser mantida uma adequada ingestão de líquidos, particularmente com o tempo quente.¹

Referências bibliográficas

1. Best Practice Advisory Centre.  Avoiding the "triple whammy” in primary care: ACE inhibitor/ARB + diuretic + NSAID. April 2018. [acedido a 14-08-20] Disponível em: https://bpac.org.nz/2018/triple-whammy.aspx

2. Hemos leído [Internet].  28 ago 2014. Insuficiência renal induzida por fármacos: a triple whammy. [acedido a 14-08-20] Disponível em: http://www.hemosleido.es/2014/08/28/insuficiencia-renal-inducida-por-farmacos-la-triple-whammy/

3. Arrufat-Goterris G, do Pazo-Oubiña F, Malpartida-Flores M, Rodríguez-Rincón RM. Intervención farmacéutica para reducir el riesgo de iatrogenia asociada a la combinación triple whammy. Aten Primaria. 2017; 49(3): 150-155. doi:10.1016/j.aprim.2016.05.007

4. Triple whammy. Infarma 2015 [acedido a 14-08-20]; 7(3): 1-2. Disponível em: https://farmaceuticoslaspalmas.com/publicaciones/27012016143546.pdf

5. Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ. 2013; 346: e8525. Published 2013 Jan 8. doi:10.1136/bmj.e8525

6. Waitemata DHB.  The triple whammy - safe prescribing - a dangerous trio. SaferX. Issued May 2020; Review: April 2023. [acedido a 14-08-20] Disponível em: https://www.saferx.co.nz/assets/Documents/full/c7fefc9904/triplewhammy.pdf