A síndrome serotoninérgica é uma condição induzida pelo uso de fármacos serotoninérgicos. É causada por aumento da atividade serotoninérgica no sistema nervoso. A sua prevenção assenta na educação de profissionais e utentes, e na revisão da terapêutica.

A serotonina, ou 5-hidroxitriptamina, é um neurotransmissor derivado do triptofano^1,2 e que modula diversos processos fisiológicos.^2,3 A nível cerebral é armazenada nos terminais neuronais pré-sinápticos e libertada na sinapse, onde atua nos recetores serotoninérgicos dos terminais pós-sinápticos,¹ sendo metabolizada pela monoaminoxidase.^1,2

A síndrome serotoninérgica (SS) é uma situação potencialmente fatal^2,3 associada a aumento da atividade da serotonina no sistema nervoso central^1,3,4 devida ao uso de fármacos serotoninérgicos^1-3 em diversos contextos - uso terapêutico, interações entre fármacos (ou substâncias ilícitas), sobredosagem^2-4 (intencional ou não) e sobreposição de transições entre fármacos.⁴ A SS está habitualmente associada ao uso simultâneo de fármacos que resultem em aumento da neurotransmissão serotoninérgica. Pode, contudo, ocorrer após o início de um único fármaco, ou após aumento da dose em indivíduos particularmente sensíveis.^1,3

Diversos fármacos podem precipitar SS por mecanismos variados.^1-4 Os exemplos citados não constituem uma lista exaustiva.

- Diminuição da eliminação da serotonina por inibição da monoaminoxidase, como é o caso dos inibidores da monoaminoxidase (IMAO). São o grupo com maior probabilidade de causar casos graves de toxicidade.^1-4 Exemplos: moclobemida, selegilina, rasagilina, linezolida, azul de metileno.^1,4

- Inibição da recaptação da serotonina, impedindo o seu retorno da fenda sináptica ao neurónio pré-sináptico, como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e os inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN).^1-4 Os ISRS são o grupo farmacológico mais comummente implicado em casos de SS.^2-4 Outros inibidores da recaptação incluem o hipericão, antidepressores tricíclicos, opioides, como o tramadol e a petidina, o dextrometorfano, entre outros.^1-4

- Aumento da libertação de serotonina: ecstasy, anfetaminas,^1,3,4 cocaína^3,4 e levodopa.^2,3

- Aumento da produção de serotonina: triptofano.^1-4  

Os sintomas tendem a desenvolver-se rapidamente após o evento precipitante,^1,2,4 como uma alteração de dose, ou a iniciação de um fármaco,³ com a larga maioria dos casos a ocorrerem num intervalo de 24h.^2,3 Os sintomas podem variar de ligeiros a potencialmente fatais.^2,4 A apresentação clássica inclui:

- Alterações do estado mental:^1-4 como ansiedade, agitação, desorientação^1,2,4 e delírio.^1,3

- Manifestações autonómicas:^1-4 podem incluir diaforese, taquicardia, hipertermia,^2-4 midríase, náuseas e vómitos,^2,4 diarreia^3,4 e hipertensão.³

- Hiperatividade neuromuscular:^1-4 pode manifestar-se sob a forma de tremores, rigidez muscular, hiperreflexia, mioclonia,^2-4 e clono ocular;^1,2,4 estes achados tendem a ser mais pronunciados nas extremidades inferiores.^1-4

A maioria dos casos de SS são ligeiros e resolver-se-ão somente com a descontinuação do(s) fármaco(s) implicado(s),^1-4 tratamento de suporte e sedação com benzodiazepinas, geralmente no intervalo de 24h após a descontinuação.^2-4

A prevenção da SS começa com uma melhor educação e sensibilização dos profissionais de saúde e dos utentes.⁴ A crise serotoninérgica é frequentemente precipitada pela adição de fármacos a um regime terapêutico estável que inclui um fármaco serotoninérgico.³ Assim, é importante que os médicos e os farmacêuticos estejam cientes de potenciais interações² e que seja efetuada uma revisão da medicação antes de iniciar novos fármacos.^2,3 Há que apurar a utilização de medicamentos prescritos, não prescritos, suplementos alimentares, ou substâncias ilícitas,^1,3 bem como a ocorrência de qualquer alteração da posologia – dose e intervalo de administração,³ ou modificação de tratamento antidepressor, com necessidade de intervalo entre fármacos.⁴

Alguns aspetos importantes são:

- Promover práticas de prescrição que assegurem uma utilização racional dos fármacos serotoninérgicos, limitando, sempre que possível, a polimedicação.^3,4

- Evitar o uso simultâneo de fármacos serotoninérgicos e recomendar a dose mais baixa que seja eficaz.^1,4

-Salientar a importância de tomar os medicamentos tal como foram prescritos ou aconselhados.⁴

- Promover a adesão rigorosa a esquemas de descontinuação e períodos de wash-out ao transitar entre fármacos serotoninérgicos.^1,4

- Efetuar o acompanhamento dos utentes durante alguns dias após o início de um fármaco ou aumento de dose.¹

- Educar os doentes e seus cuidadores para reconhecerem os sintomas e caraterísticas da SS e da importância de procurar assistência médica rapidamente.^1,4

 

Referências bibliográficas

1. Foong AL, Patel T, Kellar J, Grindrod KA. The scoop on serotonin syndrome. Can Pharm J (Ott). 2018 May 30;151(4):233-239. doi: 10.1177/1715163518779096.

2. Simon LV, Keenaghan M. Serotonin Syndrome. 2021 Jan 23 [acedido a 22-09-2021]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482377/

3. Boyer EW. Serotonin syndrome (serotonin toxicity). UpToDate®, topic last updated: Apr 05, 2021. Disponível em: www.uptodate.com

4. Wang RZ, Vashistha V, Kaur S, Houchens NW. Serotonin syndrome: Preventing, recognizing, and treating it. Cleve Clin J Med. 2016 Nov;83(11):810-817. doi: 10.3949/ccjm.83a.15129.